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理賠範圍與定義易生爭執 簽約前務必確認

2011年 01月23日 蘋果日報

 

【林巧雁╱台北報導】台灣人平均每人有2張以上保單,若擔心向保險公司申請理賠遭拒,專家建議善用3天保單審閱期,充分了解各險種的理賠範圍,降低理賠爭議。

錠嵂保險經紀人公司台北營業處經理余婉琴說,保險公司處理理賠有標準的作業流程,只要理由明確,準備的單據充分,一定會給付理賠金,碰到拒絶理賠通常是因保戶認為的理賠範圍,與保險公司認定的定義不同而產生爭議。
三商美邦人壽副總張財源說,保單理賠分為幾種狀況,一種要求保戶收集單據實報實銷,保戶要收集完整的單據才能申請核銷。如果保戶認為收集單據很麻煩,可選擇一次性定額給付,比如罹患癌症理賠10萬元、30萬元等。

10日內可提撤銷

另一種理賠住院或手術費用,因醫療技術精進,有些手術不需住院,比如放射性手術,又稱為門診手術,因沒有住院不會補助住院費用,僅補助手術費用,有些人可能乾脆住院希望理賠更多,但醫院未必有空病房,而且住院又耗費時間。
余婉琴表示,民眾投保前一定要了解保險範圍的名詞與定義,降低日後發生理賠爭議的可能,最好能由專業保險經紀人協助規劃保險與理賠,才能充分保障自己及家人的權益。
余婉琴提醒,買保險要把握3天保單審閱權,收到保單後立即檢視保單條款,多數人只注意保險給付項目。
實際上,對保戶權益影響更大的是保險範圍,若發現不符需求,收到保單隔天起算10日內,可以書面提出行使契約撤銷權。

留意癌症險定義

以癌症險為例,癌症定義為惡性腫瘤,但許多癌症病人死亡原因是因癌症引起的併發症,併發症是否涵蓋在保險範圍中,是選擇癌症險的重要考量。
各家保險公司理賠的項目可能大同小異,消費者需要比較的是理賠項目涵蓋範圍,比如有的住院手術理賠180天,有的可能賠360天,有的手術賠1萬元,有的賠2萬元,投保前最先好仔細比較各家保險公司理賠的內容範圍。

遇爭議找消基會

余婉琴建議,若遇保險理賠糾紛,可透過保發中心保險申訴調處委員會或消基會等具公信力的民間機構居間協調,非理賠以外的保險糾紛,可透過金管會保險局或是各縣巿政府消保官協助處理。
錠嵂保險經紀人公司表示,向保險經紀人買保單的好處是保經公司有自己的法律顧問團,如果發生理賠糾紛可從保戶角度爭取理賠。

保險爭議申訴管道一覽

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